Pensieri condivisi

Mario Plebani
Professore ordinario di Biochimica Clinica e Biologia molecolare clinica presso la Scuola di Medicina e Chirurgia dell’Università di Padova
Direttore del DIDAS Servizi di Diagnostica Integrata presso l’Azienda Università-Ospedale di Padova
Dirigente del Centro di Ricerca Biomedica 

Claudio Ronco
Direttore del Dipartimento Cardiovascolare e della Unità complessa di Nefrologia dell’Ospedale San Bortolo di Vicenza
Professore Ordinario di Nefrologia all’Università di Padova
Docente di prestigiose Università straniere: University of New York, University of Virginia, University Fudan e Jaotong di Shanghai in Cina
Fondatore dell’Istituto Internazionale di Ricerca Renale a Vicenza (IRRIV)

Avevamo visto le scene e letto le notizie provenienti da Wuhan di un nuovo e terribile coronavirus. Non avevamo compreso, però, che SARS-CoV-2, come tutti i virus, viaggia liberamente, senza dover esibire passaporto o green pass in un mondo sempre più globalizzato.

La pandemia da SARS-CoV-2 ci ha colto di sorpresa, impreparati a comprendere la sua gravità, le modalità di diffusione dell’infezione, impotenti per il vuoto terapeutico, ma ancor più vulnerabili dopo anni di tagli lineari alla sanità, ai posti letto e nelle Scuole di specializzazione, e la pervicace riduzione degli organici dei sanitari negli ospedali.

Scienziati e clinici hanno iniziato ad inviare segnali sulla gravità di quanto stava accadendo, e sulle ricadute nei processi e nelle pratiche cliniche, per richiamare l’attenzione dei Colleghi, degli amministratori del Sistema Sanitario e della politica, ma il recepimento è stato lento e laborioso^1,2.

Costretti a ripensare alla nostra vita, ai suoi valori fondanti, al modello del sistema di produzione e consumo dei beni, è rientrata al centro della scena l’evidenza che senza la salute, dei singoli e della popolazione intera, l’economia non marcia e l’intero sistema si blocca in un lockdown permanente e senza sbocchi.

La pandemia ha riportato al centro la necessità di ripensare all’importanza dei Sistemi Sanitari, del sistema di welfare e di copertura universale ed universalistica che il nostro Paese ha ripreso a riscoprire dopo anni di interventi ragionieristici e privi di visione prospettica. Ma, nella pandemia, abbiamo anche riscoperto il valore della scienza e della ricerca clinica con l’inimmaginabile rapidità di sviluppo di strumenti terapeutici, primi fra tutti i vaccini, e diagnostici. Mai come in questi mesi si è assistito alla velocizzazione dell’incorporazione dell’innovazione scientifica nel processo decisionale clinico-terapeutico e all’utilizzo della diagnostica finalizzata al contenimento della pandemia e al miglioramento degli esiti clinici.

La comprensione che “il tampone”, ossia l’analisi di laboratorio per la ricerca del virus, rappresenta il “gold standard” per la diagnosi anche dei soggetti senza sintomi o prima che sviluppino i sintomi, si è tradotta non solo nello strumento di lavoro dei professionisti, ma nel sentire collettivo. Non solo gli esperti, ma il mondo laico ha finalmente compreso che la diagnostica, ed in particolare la diagnostica di laboratorio, svolge un ruolo centrale nella moderna medicina, permettendo l’evoluzione da un modello puramente incentrato sulla “cura” ad un’innovazione che privilegia la possibilità di “predire”, “intervenire precocemente”, e “personalizzare” gli interventi terapeutici³.

Anche il mondo laico ha compreso che la qualità ed il valore dell’informazione di laboratorio si snodano attraverso tre fasi. Senza una raccolta appropriata del campione nella fase pre-analitica sono stati documentati casi di falsi negativi nella letteratura, ma anche nel vissuto di molti pazienti⁴.

Nella fase analitica, oltre alle tecniche molecolari, sono stati sviluppati test per il riconoscimento dell’antigene, con una evoluzione che è arrivata alla quarta generazione di metodi sempre più accurati ed affidabili⁵.

Si è compreso, inoltre, che, nella fase post-analitica, la rapidità di risposta è un determinante fondamentale nella strategia di contenimento dell’infezione e del ritorno alle attività produttive ed alla vita sociale.

La centralità dell’informazione di laboratorio è stata compresa da tutti i cittadini che hanno toccato con mano quali siano i problemi di accesso alle prestazioni, impatto della qualità dei risultati, tempestività di risposta e capacità di dirigere i percorsi diagnostico-terapeutici in modo appropriato e personalizzato.

L’evoluzione della medicina verso modelli basati sul valore, e quindi sull’impatto rispetto gli esiti clinici, trova la massima declinazione nell’ambito della diagnostica ed in particolare della diagnostica in vitro⁶.

La partnership fra industria e professione ha permesso, in questi anni, una radicale trasformazione del laboratorio clinico. L’utilizzo di biomarcatori non invasivi per la diagnosi delle patologie acute e croniche del miocardio (troponina e peptidi natriuretici)⁷, del danno renale acuto⁸, della pre-eclampsia (fattori angiogenetici) ⁹ , della celiachia (anti-transglutaminasi), della sepsi e delle infezioni sistemiche, dei test per la diagnostica prenatale, della “biopsia liquida”, soprattutto in ambito oncologico, sono solo alcuni degli esempi più eclatanti del ruolo sempre più fondamentale della diagnostica di laboratorio per migliorare il processo decisionale clinico. 

La possibilità di decentrare la diagnostica e mettere a disposizione dei pazienti strumenti per l’autocontrollo deve rispondere sempre ad una logica complessiva di “governance” del processo clinico diagnostico-terapeutico all’interno del quale il flusso delle informazioni viene raccolto e gestito in modo sistematico e personalizzato. La digitalizzazione e l’utilizzo di strumenti di intelligenza artificiale sono armi strategiche da utilizzare sempre meglio per trasformare i dati, sempre più numerosi (big data), in informazioni capaci di migliorare il ragionamento ed il processo decisionale clinico e assicurare una miglior qualità di cura ¹⁰.

Investire nella diagnostica significa ridurre gli errori che attualmente compromettono maggiormente la sicurezza del paziente (patient safety) ¹¹ . Errori non dovuti a negligenza o incompetenza dei medici e degli operatori sanitari, ma a un sistema che privilegia spesso volumi e tempistiche piuttosto che la qualità. Invertire la rotta non solo è possibile ma è chiaramente previsto nello spirito del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), dove la parola “resilienza” assume preciso significato e obiettivo del cambiamento.

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Alcune voci bibliografiche

1. Ronco C, Navalesi P, Vincent JL. Coronavirus epidemic: preparing for extracorporeal organ support in intensive care. Lancet Respir Med. 2020 ;8:240-241
2. Martino F, Plebani M, Ronco C. Kidney transplant programmes during the COVID-19 pandemic. Lancet Respir Med. 2020;8:e39
3. Plebani M. Laboratory medicine in the COVID-19 era: six lessons for the future. Clin Chem Lab Med. 2021 Apr 7. doi: 10.1515/cclm-2021-0367. Epub ahead of print.
4. Lippi G, Simundic AM, Plebani M. Potential preanalytical and analytical vulnerabilities in the laboratory diagnosis of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Clin Chem Lab Med. 2020 ;58:1070-1076.
5. Basso D, Aita A, Padoan A, Cosma C, Navaglia F, Moz S, Contran N, Zambon CF, Maria Cattelan A, Plebani M. Salivary SARS-CoV-2 antigen rapid detection: A prospective cohort study. Clin Chim Acta. 2021;517:54-59
6. Plebani M. Towards a new paradigm in laboratory medicine: the five rights. Clin Chem Lab Med. 2016;54(12):1881-1891
7. Clerico A, Zaninotto M, Passino C, Padoan A, Migliardi M, Plebani M. High-sensitivity methods for cardiac troponins: The mission is not over yet. Adv Clin Chem. 2021;103:215-252
8. Ostermann M, Zarbock A, Goldstein S, Kashani K, Macedo E, Murugan R, Bell M, Forni L, Guzzi L, Joannidis M, Kane-Gill SL, Legrand M, Mehta R, Murray PT, Pickkers P, Plebani M, Prowle J, Ricci Z, Rimmelé T, Rosner M, Shaw AD, Kellum JA, Ronco C. Recommendations on Acute Kidney Injury Biomarkers From the Acute Disease Quality Initiative Consensus Conference: A Consensus Statement. JAMA Netw Open. 2020;3(10):e2019209
9. Di Martino D, Cetin I, Frusca T, Ferrazzi E, Fuse’ F, Gervasi MT, Plebani M, Todros T. Italian Advisory Board: sFlt-1/PlGF ratio and preeclampsia, state of the art and developments in diagnostic, therapeutic and clinical management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;206:70-73
10. Negrini D, Padoan A, Plebani M. Between Web search engines and artificial intelligence: what side is shown in laboratory tests? Diagnosis (Berl). 2020 Apr 25;8(2):227-232
11. Plebani M, Laposata M, Lippi G. A manifesto for the future of laboratory medicine professionals. Clin Chim Acta. 2019;489:49-52

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Bio

Mario Plebani

È professore ordinario di Biochimica Clinica e Biologia molecolare clinica presso la Scuola di Medicina e Chirurgia dell’Università di Padova e Direttore del DIDAS Servizi di Diagnostica Integrata presso l’Azienda Università-Ospedale di Padova. 
Ha ricoperto la carica di presidente della Scuola di Medicina e Chirurgia dell’Università di Padova (2017). Dirige dal 1993 il Centro di Ricerca Biomedica (un centro specializzato per la qualità nella Medicina di laboratorio per la Regione Veneto) ed è stato direttore del corso post-laurea di Patologia clinica e biochimica clinica dell’Università di Padova. 
Professore onorario presso l’Università di Buenos Aires (Argentina), Facultad de Farmacia y Bioquimica. È stato presidente della Società internazionale di Enzimologia per quattro anni (2004-2008), presidente della Società italiana di Biochimica clinica e biologia clinica molecolare (SIBioC) per cinque anni (nel 2003 e dal 2007 al 2009) e presidente della Federazione delle società italiane di Medicina di laboratorio (FISMeLAB) dal 2009 al 2012. Plebani è Editor-in-Chief di Clinical Chemistry and Laboratory Medicine e di Diagnosis.

Il Professor Plebani è stato ed è in prima linea nella gestione della pandemia da Sars-CoV-2, mettendo a punto i test salivari che sono stati poi adottati dall’Università di Padova per lo screening del proprio personale e che oggi sono usati in diversi contesti a livello nazionale come strumento di individuazione dei soggetti positivi al virus.

Claudio Ronco

Il Prof. Claudio Ronco dal 2014 al 2021 è stato nominato dalla Johns Hopkins University il ricercatore numero uno al mondo in diversi settori delle malattie renali. È direttore del Dipartimento Cardiovascolare e della Unità complessa di Nefrologia dell’Ospedale San Bortolo di Vicenza, Professore Ordinario di Nefrologia all’Università di Padova, oltre che docente di prestigiose Università straniere: University of New York, University of Virginia, University Fudan e Jaotong di Shanghai in Cina. Fondatore dell’Istituto Internazionale di Ricerca Renale a Vicenza (IRRIV), ha all’attivo numerose invenzioni per la cura delle malattie renali fra cui l’apparecchiatura per la dialisi dei neonati Carpediem. Ha al suo attivo 1380 pubblicazioni censite su pubmed (H-index= 126)  e 94 volumi e monografie su cui si formano a tutt’oggi gli studenti di medicina e i nefrologi di tutto il mondo. Ha sempre stimolato una visione multidisciplinare della medicina creando nuove branche fra cui la critical care nephrology e la cardio-nephrology.